Удаление атером

В настоящее время существует множество стратегий лечения стенозирующего или окклюзирующего атеросклеротического заболевания поверхностной бедренной артерии (ПБА). Результаты чрескожной транслюминальной ангиопластики (ПТА) традиционно были неоптимальными и менее долговечными, особенно при более длительных поражениях.1,2 Саморасширяющиеся нитиноловые стенты не работают так же хорошо при рассмотрении долгосрочных показателей проходимости (через 2 года) на основе недавно опубликованных исследований стентов, даже если они приняты в качестве стандартной терапии для лечения SFA.3-5
Атерэктомия в периферической сосудистой системе вызвала интерес из-за ее предполагаемых преимуществ по сравнению с простым ПТА. Теоретически желательно избежать баротравмы и перенапряжения стенки сосуда, что может предотвратить острую отдачу или рассечение сосуда. Эти нежелательные побочные эффекты могут привести к рестенозу или повторной закупорке в обработанном сосуде. Однако неясно, как часто проводится автономная терапия и какое влияние может оказать «мягкое» надувание баллона после атерэктомии на показатели проходимости.

Доступны различные методы атерэктомии, включая иссечение бляшек (направленную) атерэктомию, лазерную атероабляцию, ротационную аспирацию/атерэктомию и орбитальную атерэктомию. Хотя прямые рандомизированные сравнения для этих устройств недоступны, многоцентровые перспективные реестры внесли предложения об их анатомическом расположении и подмножествах поражений для оптимального использования, а также о местах, где их использование неоптимально. В отсутствие надежных рандомизированных клинических испытаний в этой статье рассматривается современный подход к лечению атеросклеротического заболевания SFA с использованием основанного на фактических данных подхода для определения того, где доступные в настоящее время устройства для атерэктомии работают идеально и где их следует избегать.

ЛАЗЕРНАЯ АТЕРЭКТОМИЯ

В настоящее время доступна атероабляционная лазерная технология — эксимерный лазер CVX-300 (Spectranetics Corporation, Колорадо-Спрингс, Колорадо). Эксимерный лазер использует гибкие волоконно-оптические катетеры, которые производят фотоабляцию атеросклеротического заболевания с помощью ультрафиолетового света с длиной волны 308 нм для проникновения в атерому, растворения молекул (производя тепловую энергию) и создания кинетической энергии, которая разрушает химические связи на молекулярном уровне и испаряет внутриклеточную воду, не повреждая окружающие ткани, таким образом, минимизируя рестеноз.6 Лазер может быть полезен в нескольких областях применения нижних конечностей, таких как пересечение хронических тотальных окклюзий или длинных стенотических поражений.7,8 Некоторые интервенционисты выступают за использование лазера в сильно обызвествленных артериях, сосудах с тромбами и при рестенозе в стенте.9-11 Дополнительная баллонная терапия почти повсеместно требуется после процедуры устранения атероаблации. Однако могут возникнуть осложнения, наиболее проблематичными из которых являются перфорация и дистальная эмболизация, встречающиеся в 2-4% случаев.8,12,13

Одним из самых ранних исследований с использованием лазера было исследование PELA (периферическая эксимерлазерная ангиопластика), в котором 251 пациент с хромотой и полной окклюзией SFA был рандомизирован либо в PTA, либо в PTA с лазерной поддержкой.12 Результаты этого исследования не продемонстрировали какой-либо разницы в клинических событиях или показателях проходимости через 1 год наблюдения, что свидетельствует об отсутствии пользы от предшествующей лазерной терапии в этой когорте пациентов.8,14,15 В этом исследовании было поднято много потенциальных проблем, и современные лазерные катетеры используют меньше тепловой энергии для удаления атеромы, таким образом, сравнение с современными технологиями становится менее применимым.

Шейнерт и соавт.8 проанализировали данные о 411 поражениях SFA, при которых применялись процедуры реканализации с помощью эксимерного лазера для длительных хронических окклюзий SFA, длина которых в среднем составляла 19,4 ± 6 см у 318 пациентов. Показатель технического успеха составил 90,5%, и стентирование потребовалось в 7,3% случаев. Осложнения включали острую реокклюзию (4, 1%), перфорацию (9, 2,2%) и дистальный тромбоз/эмболизацию (16, 3,9%). Показатель первичной проходимости через 1 год составил 33,6%; однако при наблюдении и раннем повторном обследовании показатель вторичной проходимости через 1 год составил 75,1%.

Другим крупным исследованием, проведенным с помощью эксимерного лазера CVX-300, является исследование Лазерной ангиопластики при критической ишемии конечностей (фаза 2 LACI), в котором приняли участие 145 пациентов в 15 центрах в Соединенных Штатах (США) и Германии.13 Все пациенты были плохими кандидатами на хирургическое вмешательство. Лазерная атерэктомия была выполнена в 99% случаев, а дополнительная ПТА и стентирование были выполнены в 96% и 45% случаев соответственно. Кровоток был восстановлен в 89% случаев со значительным улучшением лодыжечно-плечевого индекса (ABI) (0.54 ± 0.21–0.84 ± 0.2). Показатель спасения конечностей за 6 месяцев составил 92,5%, при этом частота ампутаций составила 8%, а смертность от сердечных заболеваний — 10%. Исследование показало, что существует роль лазерной атерэктомии в этой популяции высокого риска с приемлемым уровнем осложнений.13,15

В клиническом, проспективном, неслучайном исследовании CELLO (Эксимерная лазерная система Clirpath для увеличения просвета), представленном корпорацией Spectranetics в 2007 году на научном симпозиуме по транскатетерной сердечно-сосудистой терапии в Вашингтоне, округ Колумбия, было зарегистрировано 65 пациентов в 17 больницах США и Европы. Цель состояла в том, чтобы предоставить клинические данные об удалении большого количества бляшек, создании больших просветов и эффективном лечении длинных, диффузных, пораженных поражений в SFA и подколенных артериях с помощью Turbo-Booster (корпорация Spectranetics), который функционирует как направляющий катетер, облегчающий направленную абляцию в сочетании с лазерными катетерами Turbo Elite (корпорация Spectranetics). Основными конечными точками исследования были достижение минимального уменьшения стеноза на 20% после использования лазера по сравнению с предварительным вмешательством и основными нежелательными явлениями (MAES). Уменьшение процентного диаметра стеноза после использования турбокомпрессора составило 35%, и через 30 дней после процедуры сообщалось о МАЭ. Кроме того, долговечность процедуры была продемонстрирована благодаря отсутствию повторного вмешательства у 86% пациентов в течение 6 месяцев после регистрации. Были отмечены значительные улучшения во всех клинических результатах, которые были измерены через 6 месяцев после процедуры, включая категорию Резерфорда, ABI и нарушение ходьбы. На основании этого исследования Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило Турбо-бустер для лечения артериальных стенозов и окклюзий в ноге в июле 2007 года16

К сожалению, несмотря на эти данные, нет убедительных доказательств того, что лазерная атероабляция с дополнительной ПТА является более благоприятной, чем обычная ангиопластика, при лечении длительных поражений SFA. Возможность использования при длительных поражениях SFA все еще сомнительна в качестве устройства рабочей лошадки. Кроме того, при поражениях, при которых использовался субинтимальный подход для преодоления длительной хронической тотальной окклюзии, использование лазерной атероабляции может быть сопряжено с более высоким риском из-за потенциальных рисков перфорации. Таким образом, лазер может быть использован при поражении инфраингвинальных артерий, особенно при атероматозных или фиброзных бляшках, а также при поражениях Трансатлантического межобщественного консенсуса (TASC) A, B и C (класс IIa). Также возможно удаление кератом.  С другой стороны, мы считаем, что это устройство имеет очень ограниченное применение при типе D и кальцифицированных поражениях из-за возможного риска эмболизации и/или перфорации (класс IIb). Кроме того, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов еще не одобрило лазер при рестенозе в стенте из-за отсутствия доказательств и данных, но он использовался не по назначению (таблица 1). Кроме того, лазер был ограничен с точки зрения размера сосуда, который он может лечить. Лазер на больших сосудах может удалять ткани в диапазоне 2,5 мм при высоких уровнях энергии. Turbo Boost (корпорация Spectranetics) был разработан, чтобы помочь лазеру справиться с более крупными судами. Хотя иногда это неудобно в использовании, это позволяет использовать более эффективную стратегию лечения в более крупных сосудах с помощью лазера.

СОВРЕМЕННАЯ НАПРАВЛЕННАЯ АТЕРЭКТОМИЯ

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предоставило разрешение 510 (k) системе удаления бляшек SilverHawk (ev3 Inc., Плимут, Миннесота) в 2003 году для лечения заболеваний периферических артерий (PAD). Устройство SilverHawk устраняет атерому без баллона для наложения через шарнирную систему. Он содержит твердосплавный режущий диск с переменной высотой и вращается со скоростью 8000 об/мин. Шарнирная носовая шишка действует как контейнер для атеросклеротического мусора и собирает его дистально к твердосплавному лезвию. Его можно использовать без дополнительного применения баллонной ангиопластики или стентов. К сожалению, рандомизированных клинических испытаний с использованием этого устройства, сравнивающих его с ангиопластикой, не проводилось. Было проведено несколько реестров или одноцентровых исследований с использованием устройства ev3. КОГОТЬ (Лечение периферии с помощью SilverHawk: Коллекция результатов) реестр был крупнейшим неслучайным исследованием по использованию SilverHawk в 19 различных центрах США. Это исследование показало отличные показатели успеха процедуры 97,6% и < 50% остаточного стеноза, достигнутого в 94,7% поражений. Рамайя и соавт. сообщили о результатах 6- и 12-месячного лечения TALON у 601 пациента с 1258 симптоматическими поражениями (средняя длина составляла 62,5 мм для выше колена и 33,4 мм для ниже колена), получавших лечение с помощью устройства SilverHawk.17 Дополнительная ангиопластика была применена у 21,7%, а стенты были использованы у 6,3% пациентов. Общая 12-месячная свобода от реваскуляризации целевого поражения (TLR) составила 80%. Ограничениями этого исследования, хотя оно и является перспективным, было отсутствие заранее определенных критериев включения /исключения, а результаты были сообщены только операторами и не имели независимого решения основной лаборатории. Исходя из этих критических ограничений, результаты TALON были подозрительными.

 

Оставьте комментарий